Trauman ”käypä hoito”

Traumasta puhutaan terveydenhuollossa mielenterveyden häiriönä. Tämä olisi kelpo käsite, ellei siinä olisi kolme ongelmaa:

• Mitä tarkoittaa mieli?
• Miten ja milloin se on terve?
• Miten ja milloin se on häiriintynyt?

Ei tarvitse olla kummoinen metodologi ymmärtääkseen, ettei näihin kysymyksiin ole mielekkäitä vastauksia. Mielenterveyshäiriöistä puhuminen on yksi terveydenhuollon medikalismin ilmenemismuoto. 

Nykytietämyksen valossa traumatisoituminen on paremminkin adaptaatio — mukautuminen vaikeisiin olosuhteisiin — kuin häiriö. Tästä adaptaatiosta vain tulee dysfunktio, kun se siirtyy vallitsevana reaktio- ja toimintaskeemana ei-traumatisoivaan ympäristöön, esim. arkisiin turvallisiin ihmissuhteisiin.

Trauma on lähes käsittämättömän moni-ilmeinen ilmiö, joten on luonnollista, että sen käsitteellinen haarukointi aiheuttaa haasteita: trauma tapahtuu suurelta osin sanattomassa ja kehollisessa osassa meidän olemistamme. Samalla se vuorovaikuttaa dialektisesti kaikkien muiden ihmisen olemispuolien kanssa. Traumatisoitumisen ymmärtämisen, sanoittamisen ja helpottamisen tehtävä on siksi jo lähtökohtaisesti vähintäänkin haastava kielellinen, metodinen, filosofinen ja traumatisoituneiden tukemisen haaste.

Käypä hoito Suomessa laahaa perässä

Robert Rhoton Trauma Institute Internationalista toteaa, että hoitojärjestelmät ovat 20-30 vuotta jäljessä siitä, mitä traumoista nykyään tiedetään. Tätä heijastaa hyvin suomalaisen terveydenhuollon tilanne. Traumatisoituminen tunnetaan terveydenhuollossa huonosti. Käypä hoito -suositukset heijastavat sitä, mikä on ajanmukainen käsitys ihmisten auttamisesta terveydenhuollossa. Traumaperäisen stressin käypä hoito -suositus paljastaa, että Suomessa laahataan vuosikausia perässä alan tutkimustiedosta ja hoidon kehityksestä.

Tammikuussa 2020 julkaistiin uusi traumaperäisen stressin käypä hoito -suositus. Sen lähestysmistapa on auttamattoman vanhentunut, diagnostisten kriteerien luetteluun perustuva; jos täyttää kriteerit, on diagnoosinsa ansainnut. Suositus erottelee neljä eri vaikeusasteista traumareaktiota, jotka seuraavat koettua ylivoimaisen stressaavaa tapahtumaa (esim. raiskaus, kouluampuminen, liikenneonnettomuus jne.):

• akuutti stressireaktio,
• akuutti stressihäiriö,
• traumaperäinen stressihäiriö (Posttraumatic Stress Disorder, PTSD) ja lisäksi mainitaan ohimennen keskeinen
• monimuotoinen traumaperäinen stressihäiriö (Complex PTSD, C-PTSD).

Kaksi viimeksimainittua ovat relevantteja tämän blogin kannalta, erityisesti C-PTSD, ja olen vetänyt niiden oireet yhteen oheiseen taulukkoon.

Hoitosuositus on monella tapaa ongelmallinen. Siinä esimerkiksi oletetaan, että voidaan jäljittää ylivoimainen stressaava tapahtuma, jonka seurauksena oireet syntyvät. Lainaan suositusta:

Traumaperäisten stressireaktioiden ja -häiriöiden etiologisena kriteerinä mainittu rasittava, järkyttävä ja poikkeuksellinen traumatisoiva tapahtuma voi käynnistää psyykkisen prosessin, olipa samassa yhteydessä tapahtunut fyysistä vahingoittumista tai ei.

Jotta tapahtumalla ja sen psyykkisenä seuraamuksena olevalla stressihäiriöllä olisi todennäköinen syy-yhteys, stressitapahtuman tulee kuitenkin olla kriteerien mukaisella tavalla selvästi tavanomaisesta elämäntapahtumasta poikkeava, yksilön voimavarat ylittävä ja useimmiten kertaluonteinen tai lyhyessä ajassa toistunut.

Pitemmän ajan kuluttua toistunut stressitapahtuma voi aiheuttaa stressihäiriön vaikeutumisen tai uusiutumisen.

Yksilötasolla poikkeuksellisen järkyttävät tapahtumat voivat muodostua traumaattisiksi, kun 1) tilanteen fyysiset, henkiset ja sosiaaliset vaatimukset ylittävät sietokyvyn, 2) tilanteessa menetetään sellaisia resursseja, joihin yleensä tukeudutaan vaikeissa tilanteissa, esimerkiksi läheisiä ihmissuhteita, 3) aiemmin turvalliset paikat tulevat turvattomiksi tai tuhoutuvat tai 4) tilanne järkyttää uhrin tunnetta elämän merkityksellisyydestä tai maailman oikeudenmukaisuudesta

Traumaperäinen stressihäiriö. Käypä hoito -suositus.

Kuitenkin on niin, että merkittävä, ellei suurin osa vaikeimmin hoidettavasta traumaperäisestä stressistä juontuu ihmisen kehityksen kannalta kriittisten kiintymyssuhteiden dynamiikasta varhaislapsuudessa. Traumatisoiva elämäntilanne ei silloin välttämättä ole traumatisoitumisen oireista kärsivän tiedossa. Trauma tallentuu merkittävässä määrin implisiittiseen ja proseduraaliseen muistiin, joka toimii tietoisuuden ulkopuolella. Tällöin traumaattisesta kiintymyssuhdemallista ei edes voi olla tietoisia muistoja.

Komplisoitunutta traumaa ei ymmärretä

Käypä hoito -suositus on tyhjää parempi lähestymistapa tiedostettuun traumatisoitumiseen yksittäisen traumatisoivan tapahtuman aiheuttaman stressireaktion osalta. Mutta se on voimaton kehityksellisen ja monimuotoisen traumatisoitumisen äärellä. Komplisoituneesta traumatisoitumisesta se toteaa lähinnä, että se on olemassa WHO:n ICD-11 tautiluokituksessa, joka ei ole vielä Suomessa käytössä. Lisäksi se osoittaa, ettei ymmärrä komplisoituneen trauman oireiden tyypillistä alkuperää varhaisissa kiintymyssuhteissa, koska se peräänkuuluttaa erotusdiagnostiikkaa suhteessa kiintymyssuhdehäiriöön. Kuitenkin komplisoitunut trauma usein, ellei useimmiten, on nimenomaan seurausta kiintymyssuhteiden häiriöistä! 

Viktor Frankl oli omassa mielenterveyshäiriöiden teoria- ja hoitomallissaan kiinnostunut siitä, missä ihmisen olemispuolessa oireet ilmenevät ja toisaalta siitä, mistä ne ovat peräisin. Traumatisoituminen on, kuten myöhemmistä artikkeleista tulee käymään käy ilmi, somatogeeninen toiminnallinen häiriö, autonomisen hermoston dysregulaation ongelma. Trauma on siis perustaltaan kehollinen, vaikka se ilmenee psyykkisinä oireina tai paremminkin huonosti sopeutuvana käytöksenä. Psykologiset reaktiiviset käyttäytymiset ovat olemuksellisesti kehollisen traumatisoitumisen ilmenemismuotoja.

Kuitenkin vain tämä traumatisoitumisen psykologia on huomioitu käypä hoito -suosituksessa ja sellaisenakin hyvin ylimalkaisesti. Se edustaa hoitosuosituksiltaan yksioikoisesti “ylhäältä alas” -mallia, traumatisoitumisen kognitiivista työstämistä, eikä se siksi heijasta sitä, mitä traumasta eheytymisestä nykyään tiedetään. Siltikin suositus on pieni askel oikeaan suuntaan. Esimerkiksi mindfulness, jooga ja liikunta mainitaan vaihtoehtoisina hoitomuotoina. Itse näen kehollisten stressireaktioiden sääntelyn harjoittelun keskeiseksi ja kriittiseksi eheytymisen kannalta. Terapiassa oman käsitykseni mukaan tärkeintä on luottamuksellinen hoitosuhde, jossa traumatisoitunut voi turvallisesti tuntea mitä tuntee ja kokeilla erilaisia sosiaalisia strategioita turvallisessa kiintymyssuhteessa. Lisäksi on keskeistä työskennellä menetelmillä, jotka tähtäävät implisiittisten traumamuistojen neutralointiin.

“Kognitiivinen prosessointi” on toissijaista jo siksikin, että trauma-aktivaatioissa keskushermoston toiminnanohjaus (executive functioning), eli suunnitteleva, tulevaisuuteen orientoinut ja reflektoiva ajattelu on useimmiten jonkin asteisesti estynyttä. Se ilmenee vaihdellen desorientaatiosta totaaliseen kyvyttömyyteen mentalisoida traumaperäisen stressireaktion aikana. Nämä stressireaktiot voivat olla aktiivisina valtaosan ajasta, ml. öisen lepotilan aikana.  Traumasta eheytymisen tärkeimpiä tekijöitä ovat turvalliset ja pysyvät kiintymyssuhteet ja rakkaus sekä keholliset, somaattisen reguloinnin menetelmät.

Tautiluokitukset ovat aikansa eläneitä

Oirelistauksiin ja diagnooseihin perustuva ote traumatisoituneiden auttamiseen on aikansa elänyt ja sitä on kritisoitu vuosikymmeniä. Vuonna 2019 julkaistussa Liverpoolin yliopiston tutkimusraportissa todetaan, että psykiatriset diagnoosit ovat hyödyttömiä ja vailla tieteellistä perustaa. Iso-Britanniassa onkin mielenterveysalan ammattilaisten joukossa kiihtyvää liikehdintää diagnoosikeskeisestä ajattelusta pois pääsemiseksi. Erään liikkeen nimi on paljonpuhuva: “Drop the Disorder”.

Suomessa käytössä oleva WHO:n ICD-tautiluokitus ei kehity suotuisaan suuntaan. “Mielenterveyden häiriöiden” diagnooseja tulee lisää versio versiolta. Väitän, että jos kehityksellisen traumatisoitumisen mekanismit otettaisiin vakavasti, mielenterveydenhäiriöitä olisi tuntuvasti vähemmän lueteltavaksi kuin nyt on. Em. Liverpoolin yliopiston tutkimus tukee tätä väittämää. Voin käyttää myös esimerkkinä itseäni: minun “oirekuvaani” kattamaan on tarvittu kuusi eri diagnoosia. Kaikki nämä korvautuisivat monioireisen traumaperäisen stressireaktion tunnistamalla ja tunnustamalla.

Käypä hoito ei osaa sanoa tästä ilmiöstä oikein mitään ja minut tulkitaan monihäiriöiseksi, vaikka kaiken takana on yksinkertainen fakta siitä, että keskus- ja autonominen hermostoni ei toimi integroidusti. Sen seurauksena “oireilen” paljon: tunne-elämäni on epävakaata, olen defensiivinen ja impulsiivinen, enkä ajoittain kykene hahmottamaan tulevaisuuttani tai mentalisoimaan lainkaan. Silloin en koe itseäni ihmiskunnan jäseneksi. Jos pelkkiä oireita havainnoi, minut voisi tulkita vaikkapa ADHD:stä, bipolaarisesta mielialahäiriöstä, masennuksesta, epävakaasta persoonallisuudesta, skitsoaffektiivisesta häiriöstä ja joskus jopa psykoosista kärsiväksi. Todellisuudessa vain stressinsäätelyjärjestelmäni on rikki. Jos oireitani ei osata peilata suhteessa siihen, on hoito tehotonta.

Taustalla lapsuudenaikaiset haitalliset kokemukset

Entä miten pitäisi suhtautua siihen, että kehityksellisen trauman alkuperä on useimmiten tiedostamaton? Yksinkertainen kysely lapsuudenaikaisista haitallisista kokemuksista (Adverse Childhood Effects, ACE) antaa viitteitä traumatisoitumisen mahdollisuudesta. Kriittinen pilottitutkimus lapsuudenaikaisten haitallisten kokemusten vaikutuksesta terveyteen ja hyvinvointiin myöhemmässä elämässä tehtiin jo yli 20 vuotta sitten Yhdysvalloissa. Suomessa alan ensimmäinen konferenssi pidettiin vasta 2019. Lastensuojelun keskusliitto summaa:

Erilaiset haitalliset kokemukset lapsuudessa, kuten esimerkiksi väkivalta, hyväksikäyttö, vanhempien alkoholismi, mielenterveysongelmat, eroriidat, kiusaaminen ja vanhempien menetys, ovat tutkimusten mukaan suurin yksittäinen aikuisiän hyvinvointia ja terveyttä ennustava tekijä. Niiden vaikutukset ovat siten valtavat paitsi yksilölle itselleen, myös kansantaloudelle. 

Lastensuojelun keskusliitto

ACE-kysely olisi yksinkertaista toteuttaa Suomeksi, mutta ilmeisesti sitä ei ole vielä käännetty ja lokalisoitu Suomen oloihin. Yksinkertaisella 10 kohdan testillä voisi jo saada merkittävästi informaatiota kehityksellisen trauman riskistä. Tässä kysymykset omana käännöksenäni:

1. Ennen kuin täytit 18, oliko vanhempasi tai muu aikuinen perheenjäsen sinua kohtaan nöyryyttävä, loukkaava, kiroileva tai alistava tai käyttäytyikö hän tavalla joka sai sinut tuntemaan itsesi fyysisesti uhatuksi?
2. Ennen kuin täytit 18, perheen aikuisen toimesta, tartuttiinko sinusta kiinni, tönittiinkö sinua tai heitettiinkö sinua esineillä tai lyötiinkö sinua niin, että iskuista jäi jälkiä tai vammoja?
3. Ennen kuin täytit 18, kosketteliko aikuinen perheenjäsen tai vähintään 5 vuotta sinua vanhempi perheenjäsen seksuaalisesti (tai pakotti sinut koskemaan häntä)?
4. Ennen kuin täytit 18, koitko usein, ettet ole rakastettu tai tärkeä ja erityinen perheenjäsen tai koitko, että perheenjäsenet eivät pidä toisistaan huolta, tue toisiaan tai ole toisilleen läheisiä?
5. Ennen kuin täytit 18, jouduitko näkemään nälkää tai pitämään likaisia vaatteita tai olivatko vanhempasi päihtyneitä eivätkä huolehtineet tarpeistasi ja terveydestäsi?
6. Ennen kuin täytit 18, hävisikö biologinen vanhempasi elämästäsi avioeron, hylkäämisen tai muun seikan takia?
7. Ennen kuin täytit 18, joutuiko äitisi tai äitipuolesi väkivallan kohteeksi?
8. Ennen kuin täytit 18, jouduitko elämään yhdessä päihteiden väärinkäyttäjän kanssa?
9. Ennen kuin täytit 18, oliko joku perheenjäsenistä masentunut, kärsi mielenterveyden häiriöistä tai yritti itsemurhaa?
10. Ennen kuin täytit 18, joutuiko joku perheenjäsenistäsi vankilaan?

Mitä useampaan kysymykseen vastaa kyllä, sitä suurempi on riski sairastua tai voida huonommin tai kärsiä kehityksellisestä traumasta. Toki olemme yksilöitä ja se, mikä traumatisoi yhtä, ei traumatisoi toista ja traumareaktio on jokaisella yksilöllinen. Samoin on se, mikä kunkin traumareaktioita lievittää. Alkuperäinen ACE-tutkimus oli kuitenkin poikkeuksellisen laaja ja ACE-ajattelu on vallannut alaa lukuisissa maissa. Suomen olisi aika pikaisesti hypätä mukaan kelkkaan.

Kun teimme testin vaimoni kanssa hän sai nolla pistettä, minä sain lähelle täydet pisteet. Vaimoni on terve kuin pukki ja henkisesti tasapainoinen ihminen, kun taas minulla on komea kokoelma sairauksia ja monioireinen traumaperäinen stressinsääntelyn ongelma, jota parhaiten kuvaisi psykiatrisista diagnooseista ICD:n komplisoitunut PTSD, mutta jota ei käytetä vielä Suomessa, eikä sille ole hoitosuositusta. Näiltä osin ei voi kuin toivoa pikaista muutosta tilanteeseen.

Miksi lapsuudenaikaisia traumatisoitumismekanismeja ei haluta tunnistaa?

On mielenkiintoista pohtia, miksi niin ilmeistä varhaisen kasvatuksen dynamiikkaa ei haluta ottaa vakavasti sen myöhempien seuraamusten syynä. Osittain kyse on poliittisen tahdon puutteesta, mutta miksi tahto puuttuu? Onko niin, että haluamme teeskennellä että perheet Suomessa voivat paremmin kuin todellisuudessa? Olemmehan maailman onnellisin kansa!

Sote-sektorin valta-asetelmat ovat ilman muuta myös yksi faktori tässä vyyhdissä. Valta on lääkäreillä ja lääketiede edustaa totuutta kaikesta, mikä liitetään ihmisen terveyteen. Elämme medikalistisessa yhteiskunnassa. Lääketieteen kietoutumista lääketeollisuuden intresseihin ei myöskään voi kiistää. Terapiabusiness myötäilee, koska sen intresseissä on saada Kelan ja vakuutusyhtiöiden tuki terapiatyöskentelylle. Asiantuntijalausuntoja antavat asiantuntijalääkärit. Ja asiantuntijalääkärit eivät kuuntele muuta kuin medikalistista puhetta. Vaikeiden elämäntaidollisten haasteiden ja ”oireiden” palautuminen varhaislapsuuden dynamiikkaan ei sovi medikalistiseen malliin. Kaikkea ohjataan diagnoosien avulla ja jos sinulla ei ole diagnoosia, et saa apua tai ainakaan yhteiskunnan tukea avun hankintaan. Hätää kärsivät ottavat vastaan stigmatisoivia leimoja pitkin hampain ja syövät lääkkeitä joiden sivuvaikutukset ovat vaikeita ja joista on lähes mahdotonta vierottautua. Medikalistisessa ajattelutavassa on itsestäänselvää, että lääkkeet ovat primääreimpien interventioiden joukossa. Eivätkä kärsivät saa adekvaattia apua ennen kuin kohdalle sattuu terapeutti, joka tuntee komplisoituneen trauman syntymekanismit.

On irvokasta, että traumasta kärsivä joutuu kärsimään vallankäyttöön liittyvien mekanismien seurauksista samalla kun oireiden taustalla on usein nimenomaan asiatonta, lapsen intressit sivuuttavaa tai väkivaltaista vallankäyttöä.

Traumamittareita on olemassa

ACE-mittarien lisäksi on myös traumaspesifejä mittareita, joilla voi kartoittaa traumaperäisen stressin mahdollisuutta silloin kun tiedossa on traumatisoiva yksittäinen tapahtuma. Eräs näistä on The Impact of Event Scale. Se paljasti minun traumani, kun oireet vyöryivät päälleni isäni kuoltua. Olen hyvin kiitollinen, että työterveyspsykologi osasi tarttua kiinni hämäristä kipuoireista ja selvittää niiden traumaperäisyys. Vuoden verran lääkärit ja fysioterapeutit olivat vain raapineet päätään merkillisten oireideni äärellä, vaikka olin aktiivisesti tuonut esille, että kaikki alkoi seuraavana päivänä isäni kuolemasta ja että olin ollut valmiiksi äärimmäisen stressaantunut jo pitkään.

Traumaan liitettyjä dissosiatiivisia oireita kartoittaa puolestaan Dissociative Experiences Scale. Dissosiatiivisia oireita pidetään varsinkin komplisoituneessa traumassa sen tunnusomaisina oireina, mutta esimerkiksi Frewen & Lanius korostavat, että dissosiaatio-oireet ovat harvinaisia ja traumatisoituminen ilmenee yleensä vähemmän eksoottisina oireina. Lopulta minkäänlainen oirelistojen tai testien käyttäminen ei ole adekvaatti tapa tunnistaa komplisoitunutta traumaa. Se paljastuu parhaiten moninaisella tavalla oireilevan ihmisen luottamukselliseen ihmissuhteeseen perustuvassa psykoterapiassa. Nykyiset hoitokäytännöt eivät tue komplisoituneen trauman tunnistamista ja hoitoa.

Komplisoituneesta traumasta on vaikea toipua

Oirelähtöinen näkökulma traumaan ansaitsisi päästä historiaan lepäämään. Nykyään traumatisoituminen ymmärretään elimistön sopeutumisena ylivoimaisen stressaaviin olosuhteisiin. Siksi on pystyttävä tekemään traumaoireista kärsivän ihmisen elämää vähemmän stressaavaksi. Silloin kun keskitytään oireisiin, ei ymmärretä muuttaa oireiden lähdettä. Lisäksi kehollisten, vakauttavien menetelmien käyttäminen on ensisijaista, jotta kehollisisa stressireaktioita oppii hallitsemaan.

Kolmanneksi on tärkeää työskennellä arvojen kanssa. On lähes mahdotonta elää trauman kanssa riittävällä koetulla elämänlaadulla, ellei selvitä itselleen miksi eheytymiseen kannattaa panostaa. Lopulta ihminen on itse vastuussa myös siitä, miten kärsii, joten itseohjautuvuuteen kannustaminen on kriittistä. Ihminen on arvo-orientoitunut olento, jonka syvin tahto on tuottaa yhteistä hyvää maailmaan. Traumatisoituneen hoitamisen pitäisi siksi tähdätä vapauttamaan mahdollisimman paljon henkistä energiaa, jolla toteuttaa omien arvojen mukaista elämää.

Elän itse tässä dynamiikassa: joka päivä stressireaktiot ovat niin voimakkaita, etten kykene toimimaan arvojeni mukaisesti ja tämä tuottaa minulle enemmän kärsimystä kuin mikään muu. Se saa minut tuntemaan itseni ihmiskuntaan kuulumattomaksi, eristyksissä eläväksi hylkiöksi. Mutta selkiinnytettyäni arvoni itselleni, tiedän miten käyttää sen ajan, mikä minulle vapautuu kun saan stressireaktiot vakautettua. Se onnistuu eri päivinä vaihtelevalla menestyksellä, mutta aina saan jalan oven väliin pariksi tunniksi, jolloin voin esimerkiksi kirjoittaa blogiartikkeleita ja kysellä miten vertaiseni voivat ja tukea heitä. Näin syntyy elämänlaatu, joka on riittävän hyvä pitämään lamaannuttavan depression ja itsetuhoisuuteen ajavan epätoivon loitolla. Useimmiten. Välillä depressiokin nielaisee siltikin minut kokonaan. Sekin on osa kehityksellisen trauman monioireista kuvaa.