Tämä teksti on kirjailijan editoima ote kirjan ”Monimuotoinen traumaperäinen stressi: Hyvä elämä traumoista huolimatta” (2024, BoD) aineistoista.
Oirelähtöinen tapa jäsentää traumaperäisen stressin kaltaisia ilmiöitä on tyypillinen psykiatrialle. Oireista tunnistetaan mielenterveyshäiriöiden diagnooseja, jotka vaikuttavat mm. mahdollisuuteen saada sairauslomaa tai kuntoutusta. Diagnosoitujen häiriöiden hoitoa tutkitaan tilastollisin menetelmin, ja tutkimustulosten meta-analyyseistä syntyy hoitosuosituksia. Monimuotoisen traumaperäisen stressin diagnoosi kuvataan WHO:n ylläpitämässä kansainvälisen tautiluokituksen ICD versiossa 11 nimellä kompleksinen traumaperäinen stressihäiriö (Complex Posttraumatic Stress Disorder, CPTSD). Suomessa tämän tautiluokituksen käyttöönotto on kesken, ja monimuotoisen traumatisoitumisen hoitosuosituskin on siten vielä tynkä.
Diagnoosit eivät ole paras tapa jäsentää traumaa inhimillisenä kokemuksena
Ennen diagnoosien kuvauksia on syytä tuoda esille, että diagnoosiajattelu ei ole paras mahdollinen tapa jäsentää traumatisoitumista ilmiönä neljästä syystä. Ensinnäkin psykiatristen diagnoosien oirelistaukset pelkistävät ja yleistävät ihmisten kokemuksia niin laajoiksi kategorioiksi, että niin monisyinen ilmiö kuin mitä monimuotoinen trauma on, voi jäädä tunnistamatta tai sekoittua muihin diagnooseihin, koska se ilmenee aina yksilöllisesti.
Kun monimuotoisen trauman diagnoosi on vielä käyttöönottamatta – tai jos se muuten jää tunnistamatta – tukeudutaan sitä muistuttaviin diagnooseihin ja tästä voi seurata epäadekvaattia hoitoa. Minun kohdallani tämä on näkynyt niin, että olen saanut lukuisia diagnooseja, jotta oirekuvani tulisi katetuksi. Moninkertaisesti diagnostisoiduksi tuleminen syö uskoa omaan itseohjautuvuuteen ja voi esim. tuottaa tarpeetonta lääkitsemistä ja kielteisiä asenteita kärsivää ihmisiä kohtaan terveydenhuollossa.
On myös näennäistä, että hoitosuositukset edustaisivat parasta tietämystä hoidosta. Ne perustuvat yhteen, suppeaan ja yleensä medikalistiseen (ks. jäljempänä) ihmiskuvaan. Jaakko Seikkula luonnehtii hoitosuositusten ihmiskuvaa oudoksi ja eksplikoimattomaksi, ja hän kutsuu sitä empiristiseksi ja toivoo ihmiskuvan kehittyvän humaanimmaksi. Hän pitää myös empiristisen tutkimuksen ulkoista validiteettia heikkona.
Toinen diagnoosiajattelun ongelma on se, että traumatisoitumisesta puhuminen mielenterveyden häiriönä on monella tapaa problemaattista. Monimuotoisen traumaperäisen stressin tapauksessa kyseessä ei ole häiriö, vaan luonnollinen ilmiö, jossa ihmisen kokonaisuuden systeemi toimii juuri kuten sen on tarkoitus toimia liiallisen ja pitkän stressin seurauksena.
Häiriöpuhe on stigmatisoivaa, leimaavaa, ja vaikuttaa siihen, miten ihminen kohdataan terveydenhuollossa, useimmiten negatiivisesti. Mielenterveyden häiriöistä kärsivien tiedetään yleisesti saavan muita huonompaa hoitoa, koska toisinaan oireita pidetään kuviteltuina tai osana mielenterveyshäiriötä niin, että ihminen voi jäädä ilman tarvitsemaansa fyysisen sairauden hoitoa.
Asiaa ei auta, että vaikeasti kärsivillä ei välttämättä ole voimavaroja ajaa asiaansa, jos he tulevat torjutuiksi. Tiedetään myös, että ihmiset voivat laajalti identifioitua diagnooseihinsa ja ymmärtää itsensä liiallisesti niiden kautta.
Kun olen lukenut itsestäni tehtyjä psykiatrisia lausuntoja lukuisine diagnooseineen, olen saanut tehdä työtä pitääkseni pääni kylmänä, etten näkisi itseäni peruuttamattoman rikkinäiseksi ihmiseksi. Näin siitäkin huolimatta, että ne kirjoittaneella psykiatrilla on ollut mitä parhaimmat aikeet varmistaa, että saan tarvitsemani tuen. Hyvistä aikeista huolimatta printattu lausunto on näyttäytynyt minulle myös tuomiona.
Itsestigmatisaatiota ruokkivat myös populäärikulttuuriset representaatiot ilmiöstä. Traumaperäinen stressi esiintyy TV-sarjoissa ja elokuvissa lähinnä erityisen arvaamattomien rikollisten tai itsekontrollinsa kokonaan menettäneiden veteraanien kuvauksissa.
Kolmanneksi diagnoosiajattelun oirelähtöinen näkökulma traumatisoitumiseen sivuuttaa joko kokonaan, tai ymmärtää liian pinnallisesti, mikä on ilmiön alkuperä. Esim. traumaperäisen stressihäiriön suomalainen hoitosuositus on voittopuolisesti psykologisoiva, eikä siinä mainita sanallakaan autonomista hermostoa (paitsi viitatessa fyysisiin sairauksiin, joihin traumaperäinen stressi voi suosituksen mukaan sekoittua), vaikka autonomisen hermoston mekanismit ovat aivan ilmeisellä tavalla keskeisiä oireiden synnyssä.
Traumaperäisen stressin tutkijoiden ja hoitajien parissa autonomisen hermoston muutokset traumatisoitumisessa on tunnettu jo vuosikausia. Kaiken lisäksi autonomisen hermoston toimintaa olisi mahdollista mitata objektiivisesti, mitä ei voi sanoa psykiatrisista diagnosointivälineistä (esim. strukturoidut kyselyt).
Samalla pitää huomioida, ettei traumaperäinen stressi ole kuitenkaan pelkästään hermostollinen ongelma, vaan sen synty ja todellistuminen on aina kiinni samanaikaisesti kaikissa ihmisen olemuspuolissa. Ongelma onkin se, että diagnoosin taustalla oleva ihmiskuva on reduktionistinen, ongelman suppeasti ymmärtävä.
Kritiikkiä myös psykiatrian sisältä
Neljänneksi koko diagnoosijärjestelmää ja tautiajattelua on kritisoitu jo vuosikymmenet psykiatrian itsensäkin sisältä. Hyvä esimerkki on Liverpoolin yliopiston tutkimus, jonka johtopäätöksenä oli, että psykiatriset diagnoosit ovat tieteellisesti perustelemattomia. Tutkimustuloksista ilmeni, että:
- Eri diagnooseja koskevat erilaiset säännöt siitä, miten ne on muodostettu tai miten niitä sovelletaan.
- Diagnoosien välillä on laajaa päällekkäisyyttä.
- Lähes kaikki diagnoosit häivyttävät oireiden taustalla olevat traumaattiset tapahtumat.
- Diagnoosit eivät kerro juuri mitään yksittäisestä potilaasta tai hänen käytännössä tarvitsemastaan hoidosta.
Merkittävän kritiikin esittää myös kansainvälisestikin vaikutusvaltaisen amerikkalaisen diagnoosijärjestelmän (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) kehittämistyötä aiemmin johtanut Allen Frances kirjassa Saving Normal (2014).
Hänen keskeistä kritiikkiään voi vetää yhteen seuraavasti:
- Diagnoosijärjestelmille on vuosien saatossa muodostunut liian keskeinen asema ihmisten hoidossa, niiden determinoidessa kuka on “normaali” ja kuka ei, kuka saa kuntoutustukia, kuka saa hoitoa ja millaista hoitoa hän saa, kuka saa vakuutuksia, kuka on syyntakeeton jne.
- Diagnoosijärjestelmät ovat kehittyneet liian laajoiksi, ja raja normaalin ja epänormaalin välillä on hämärtynyt niin, että ihan jokaiselle löytyy diagnoosi pienellä vaivannäöllä. Liian monet tulevat diagnostisoiduiksi ja luonnollisia ilmiöitä sekoittuu sairauksiin.
- Diagnoosijärjestelmät aiheuttavat diagnosoimisen epidemioita nostamalla esiin uusia diagnooseja. Frances mainitsee esimerkkeinä autismin, ADHD:n ja lapsuuden kaksisuuntaisen mielialahäiriön.
- Lääketeollisuuden lonkerot kietoutuvat erottamattomasti hoitosuosituksiin, ja liian moni tulee lääkityksi psyykelääkkeillä, joilla on usein vaikeita sivuvaikutuksia ja kyseenalainen hyöty.
- Mielenterveyden häiriöille ei löydy selviä biomarkkereita tai muita yksiselitteisiä tapoja ymmärtää niiden alkuperää tai mitata niitä. Normaalin ja epänormaalin välinen raja määräytyy kulttuurisesti.
Diagnoosijärjestelmien rajanveto siitä, mikä on normaalia ja mikä on häiriö, ei ole tosioleva, luonnollisista kategorioista kumpuava raja, vaan sen taustalla on aina aatteellinen, sosiaalinen, poliittinen ja kaupallinen konteksti sekä eri vaikuttajaryhmien intressejä. Yksinkertainen esimerkki havainnollistaa asiaa: homoseksuaalisuus oli sairauden diagnoosi kansainvälisessä tautiluokituksessa vuosina 1977–1990. Mitä muuta seksuaalivähemmistön patologisointi on kuin valtapolitiikkaa, joka pohjautuu aatteellisiin intresseihin?
Diagnoosiajattelu on medikalismia
Frances kuvaa diagnoosijärjestelmän tekemisen prosessia medikalistiseksi. Rauhala kuvaa medikalisoitumista kulttuurisena tendenssinä, joka lääketieteellistää ihmiseen kohdistuvaa tutkimusta ja työtä. Lähes kaikkea, mikä koskee ihmisen olemassaolon tapaa ja laatua, saa holhota ja kontrolloida lääketieteen asiantuntemuksella. Puhetavoista tulee harhauttavia ja epämielekkäitä, kun diskurssi liikkuu pääasiassa sairaus–terveys-akselilla.
Rauhalan mukaan ihmistä käsitellään lääketieteessä usein vulgaarilla materialismilla, joka näkee ihmisen jäännöksettä vain orgaanisena tapahtumisena, jota kuvataan biologisesti. Biologisoivan puhuttelutavan oletetaan hälventävän mielen “sairauksiin” liittyvää syyllisyyttä siirtämällä ongelma dimensioon, joka on ihmisen kontrollin ulkopuolella (vrt. mielenterveyshäiriöiden käyttäminen oikeusprosesseissa selityksenä ja syyntakeisuutta alentavana tekijänä). Kuitenkin on syytä korostaa, että esim. traumatisoituminen ei koskaan voi vapauttaa ihmistä vastuusta tekemisistään.
Nykypsykiatriassa medikalismi näkyy esim. aivokemiallisten prosessien ylikorostamisena. Lähes jokaisen psykiatrian käsittelemän ongelman yhteydessä joko oletetaan, että aivokemialla on keskeinen rooli ilmiön syntymisessä tai siihen vaikuttamisessa. Tätä uskomusta voi perustellusti kuvata aivomyytiksi.
Lääkkeitä määrätään liikaa ja liian helposti
Tästä on seurannut psyykelääkkeiden rajusti liiallinen määrääminen arkiseenkin ahdistukseen tai alakuloon, kuten myös Frances tuo esiin. Kuitenkin psyykelääkkeillä voi olla rajuja sivuvaikutuksia, ja niistä vieroittautuminen voi olla erittäin tuskallista ja vaikeaa.
Itse en ole päässyt eroon minulle toistakymmentä vuotta sitten määrätyistä lääkkeistä, jotka ovat esim. tehneet valmiiksi vaikeasta ylipaino-ongelmasta aiempaakin vaikeamman. Kun yritän vieroittautua lääkkeistä, vaikka kuinka hitaasti ja varovaisesti, jossakin vaiheessa prosessia elämä tuntuu käyvän hallitsemattomaksi. On vaikea arvioida, onko tämä traumatisoitumiselle tyypillistä vireystilan aaltoilua, vai oireiden pahenemista niitä hillitsevän lääkkeen alasajon seurauksena, vai vieroitusoireita.
Mitään keskustelua lääkkeiden käytön lopettamisesta ei ylipäätään käyty siinä vaiheessa, kun niitä määrättiin minulle. Oletus oli, että niitä käytetään hyvin pitkään, todennäköisesti lopun elämää. Joskus kiroan, että olen niiden vanki, mutta minun kohdallani onneksi lääkkeiden käyttö ei syö toimintakykyä eikä lannista tunne-elämää, vaikka niillä onkin fyysiseen terveydentilaan negatiivisesti vaikuttavia sivuvaikutuksia.
Traumaperäisen stressin diagnoosit
Edellä sanotusta huolimatta diagnoosit ovat käytännössä tärkeitä siksi, että niiden avulla kärsivä ihminen saa Suomessa kuntoutustukea, tarvitsemiaan sairaslomia, oikeanlaista terapiaa jne. Silloin on olennaista, että ihminen saa oikean diagnoosin. Laajalti ollaan myös sitä mieltä, että jos traumaperäisen stressin diagnoosit otettaisiin vakavasti ja niitä käytettäisiin adekvaatisti, voitaisiin ylipaisuneista diagnoosijärjestelmistä eliminoida pois lukuisia tarpeettomia diagnooseja, joiden oirekuva on samankaltainen, mutta joita ei ymmärretä traumojen aiheuttamiksi, vaan esim. persoonallisuushäiriöiksi.
Traumaperäisen stressihäiriön käypä hoito -suosituksen potilasversiossa kuvataan traumaperäisiä reaktioita ja häiriöitä yleisellä tasolla seuraavasti:
“Traumaperäiset stressireaktiot ja -häiriöt ovat mielenterveyden häiriöitä, joita esiintyy järkyttävien kokemusten jälkeen. Ne ovat melko tavallisia, ja niitä esiintyy kaikenikäisillä. Traumaperäisen stressihäiriön hoitona on sekä aikuisilla että lapsilla ja nuorilla ensisijaisesti psykoterapia. Aikuisilla muita hoitovaihtoehtoja ovat masennuslääkkeet tai psykoterapian ja lääkityksen yhdistelmä. Poikkeukselliset tapahtumat saattavat järkyttää, olipa henkilö itse vahingoittunut tilanteessa tai ei. Vaikutusta on lisäksi sillä, kuinka vakava ja millainen järkyttävän tapahtuman luonne on ollut (esim. läheisen tai lapsen kuolema, väkivaltakokemus ja seksuaalinen väkivalta, suuronnettomuus, kidutus tai sota). Tietyt ihmisryhmät altistuvat traumatapahtumille muita enemmän ammattinsa (pelastajat, poliisit, sotilaat ja rauhanturvaajat, terveydenhoitohenkilöstö) tai olosuhteidensa vuoksi (pakolaiset, turvapaikanhakijat, kidutetut).”
Monimuotoinen traumaperäinen stressihäiriö kuvataan kansainvälisessä tautiluokituksessa traumaperäisen stressihäiriön (Posttraumatic Stress Disorder, PTSD) pohjalta, ja samaa logiikkaa noudattavat kotimaiset käypä hoito -suositukset.
Monimuotoinen traumaperäinen stressi pitää siis sisällään kaikki PTSD:n oireet ja lisäksi muita oireita. Käypä hoito -suositus kuvaa PTSD:n seuraavasti:
- Potilas on kokenut poikkeuksellisen uhkaavan tai katastrofaalisen tapahtuman, joka todennäköisesti aiheuttaisi voimakasta ahdistuneisuutta kenelle tahansa.
- Tapahtumaan liittyvästi ilmenee jokin seuraavista:
o jatkuvat muistikuvat
o hetkelliset voimakkaat takaumat
o painajaisunet tai ahdistuneisuus oloissa, jotka muistuttavat koetusta tapahtumasta.
o Potilas pyrkii välttämään joutumasta oloihin, jotka muistuttavat tapahtumasta. - Potilaalla esiintyy vähintään toinen seuraavista:
o kykenemättömyys muistaa joitakin keskeisiä asioita tapahtumasta
o jatkuvat psyykkisen herkistymisen ja ylivireyden oireet. - Oireet ilmaantuvat 6 kuukauden sisällä traumaattisesta tapahtumasta.
Tästä laajennetaan monimuotoisen traumaperäisen stressin diagnoosi, josta todetaan seuraavaa:
“Monimuotoisessa PTSD:ssä vakava stressialtistus voi olla pitkäkestoinen. Oirekuvan pitää täyttää PTSD:n ydinkriteerit (vähintään 1 uudelleen kokemisen oire, vähintään 1 välttelyn oire ja vähintään 1 ylivireyden oire) jossain vaiheessa taudin kulkua. Oirekuvaan kuuluu lisäksi ongelmia tunteiden säätelyssä, jatkuva kielteinen minäkäsitys ja vaikeus ylläpitää pysyviä ihmissuhteita.”
Laukkalan ja kumppaneiden mukaan tunnesäätelyn vaikeudet tarkoittavat liiallisia reaktioita vähäisiin kuormitustekijöihin ja vaikeuksia rauhoittua. Tunnesäätelyn vaikeuksista voi seurata väkivaltaista tai tuhoisaa käytöstä tai tunteiden turtumista. Jatkuva negatiivinen minäkäsitys puolestaan on kokemus siitä, että on arvoton, kukistettu tai epäonnistuja, sekä tähän yhdistyvät laaja-alaiset häpeän tai syyllisyyden kokemukset, jotka liittyvät traumaattiseen tapahtumaan. Monimuotoisen trauman todetaan olevan ”ihmissuhdehäiriö, joka ilmentyy vaikeutena muodostaa tai pitää yllä pysyviä läheisiä ihmissuhteita [ja joka] liittyy vaikeuteen kokea läheisyyttä muiden kanssa tai kokemukseen irrallisuudesta muista”.
Monimuotoisen traumaperäisen stressin käypä hoito -suosituksen todetaan olevan keskeneräinen, koska ICD-11 tautiluokitus, josta diagnoosi ensimmäistä kertaa löytyy, ei ole vielä käyttöönotettu Suomessa.
Ongelmallisia kuvauksia
Vaikka edellä esitetyt ilmiöt ovat kiistatta yleisiä traumatisoituneiden parissa, ovat kuvaukset geneerisiä. Ei myöskään ole ongelmatonta olettaa, että tapahtuman tai tapahtumien pitäisi olla erityisen dramaattisia, jotta traumatisoitumista syntyy. Traumatutkijoiden ja -terapeuttien parissa traumatisoitumisen potentiaali ymmärretään huomattavasti laaja-alaisemmin; kyse on yksilöllisen stressinsietokyvyn ylittäville tapahtumille altistumisesta. Huomionarvoista on myös, että traumatisoituminen voi olla täysin tiedostamatonta tai se voi syntyä jo ihmisen preverbaalisella kaudella, jolloin tietoista muistoa traumatisoitumisesta ei ole.
Edelleen, em. hoitosuositukset eivät edusta parasta tietoa siitä, miten traumoja tulisi hoitaa. Tämä on hoitosuosituksille tyypillistä. Rhotonin (2020) mukaan hoitosuositukset ja -käytännötkin ovat systemaattisesti 10–20 vuotta ajanmukaisesta tiedosta jäljessä. Positiivista on, että PTSD:n kohdalla sentään mainitaan keholliset menetelmät täydentävinä hoitoina. Maailmalla traumapsykoterapian trendinä on kehollisen työskentelyn ensisijaisuus hoidon ensimmäisessä vaiheessa.
Keskeinen ongelma diagnoosien käyttämisessä terveydenhuollossa on diagnoosien päällekkäisyys. Pete Walker kuvaa, kuinka monimuotoinen trauma voidaan diagnosoida väärin esim. depressioksi (masentuneisuus), joksikin ahdistuneisuushäiriöksi, kaksisuuntaiseksi mielialahäiriöksi, erilaisiksi persoonallisuuden häiriöiksi, pakko-oireiseksi häiriöksi tai ADHD:ksi.
Niin kauan kuin monimuotoinen traumaperäinen stressihäiriö ei diagnoosina ole Suomessa käytössä, kokevat psykiatrit todennäköisesti joutuvansa käyttämään monia diagnooseja oirekuvan kattamiseksi. Epäadekvaatteja diagnooseja syntyy myös ns. monihäiriöisyyden olettamisesta.
Virheellisen diagnoosin saaminen ei ole mitenkään triviaali asia siksi, että eri häiriöitä hoidetaan eri tavoilla. Esimerkiksi masennusdiagnoosista näyttää seuraavan enemmän tai vähemmän automaattisesti hoito serotoniinin takaisinottoa estävillä lääkkeillä (ns. SSRI-lääkkeet), kun taas kaksisuuntaista mielialahäiriötä hoidetaan yleisesti litiumilla. Lääkehoidon lisäksi sopivuudeltaan ongelmallista voi olla muu hoito: eri ongelmiin tai ”häiriöihin” sopivat terapiamuodot eivät välttämättä ole adekvaatteja traumatisoitumisen hoidossa. Trauman hoidon terapian tulee luonnollisesti olla traumatietoista, mitä kaikki terapia ei suinkaan oletusarvoisesti ole.
Virheellisten diagnoosien ongelman vakavuutta lisää se, että tietyt mielenterveyshäiriöiden diagnoosit ovat erityisen stigmatisoivia. Esim. persoonallisuushäiriöiden diagnooseja saaneita ihmisiä saatetaan suorastaan pelätä terveydenhuollossa, ja tietenkin arkielämässäkin, jos diagnoosi on tiedossa.
Myös populäärikulttuuri kuhisee esimerkkejä poikkeuksellisen “hulluista” ihmisistä, joita kuvataan persoonallisuushäiriöiden valossa. Tämä aiheuttaa terveydenhuollon asiakkaille vaikeita ja huolestuttaviakin kokemuksia, joita jaetaan eri persoonallisuushäiriöiden diagnooseja saaneiden vertaisryhmissä. Asiaa on hyvästä syystä tutkittu myös empiirisesti. Itse pidän pöyristyttävänä ja epäeettisenä sitä, että traumoja kokeneita leimataan persoonallisuushäiriöisiksi. Eri persoonallisuushäiriöiden diagnoosien käyttämisen mielekkyyttä epäillään myös psykiatrien parissa.
Diagnooseja huomattavasti tarkemman ja rikkaamman kuvan monimuotoisesta traumasta tarjoaa traumakirjallisuus. Keskeinen ja yleinen tapa kuvata traumatisoitumisen dynamiikkaa on nähdä se autonomisen hermoston krooniseksi epätasapainoksi, dysregulaatioksi. Trauma ei siis ole alkuperältään emotionaalinen, vaan kehollinen ongelma.
Kun yksilön kokemia oireita ymmärretään dysregulaation kontekstissa, syntyy traumatisoitumisesta laajempi kuva, joka havainnollistaa miten moninaisilla tavoilla traumatisoituminen voi ilmetä. Seuraavassa artikkelissa kuvaan monimuotoista traumaperäistä stressiä dysregulaatio-oireiden valossa.
Lähteet
Frances, Allen (2014) Saving Normal: An Insider’s Revolt against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life. Mariner Books.
Jarrett, Christian (2015) Great Myths of the Brain. Wiley-Blackwell. Kindle-versio.
Käypä hoito (2020) Monimuotoinen traumaperäinen stressihäiriö (complex PTSD) ja ICD-11. URL: https://www.kaypahoito.fi/nix02771.
Käypä hoito (2020) Traumaperäiset stressireaktiot ja -häiriöt. URL: https://www.kaypahoito.fi/khp00086.
Käypä hoito (2022) Traumaperäinen stressihäiriö. URL: https://www.kaypahoito.fi/hoi50080.
Laukkala, Tanja & Tuisku, Katinka ym. (2024) Monimuotoinen traumaperäinen stressihäiriö – muuttuvat käsitteet ja vaikutus hoitoon. Duodecim. https://www.duodecimlehti.fi/xmedia/duo/duo16842.pdf.
Mulder, Roger & Tyrer, Peter (2023) Borderline personality disorder: a spurious condition unsupported by science that should be abandoned. Journal of The Royal Society of Medicine. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10164266/.
Neuroscience News (2019) Study finds psychiatric diagnosis to be ‘scientifically meaningless’. Uutinen. URL: https://neurosciencenews.com/meaningless-psychiatric-diagnosis-14434/.
Rauhala, Lauri (2009) Henkinen ihminen. Gaudeamus.
Seikkula, Jaakko (2023) Dialogi parantaa – mutta miksi? Kuva ja mieli.
Walker, Peter (2013) Complex PTSD – From Surviving to Thriving. Azure Coyote. Kindle-versio.
